Neu-Patienten

Persönliche Daten

Geschlecht *

Männlich Weiblich Divers

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Telefon *

E-Mail *

Rheumatische oder Immunologische Erkrankung (durch Facharzt gesichert) *

Freitext *

Labor:

Rheumafaktor/anitCCP positiv

HLA B27 positiv

ANA/anitDNS-AK positiv

Derzeitige Therapie: (Mehrfachnennung möglich) *

Keine

Kortison

Basistherapie (z.B. Methotrexate, Leflunomid, Sulfasalazin)

TNF-Blocker (z.B. Humira®, Enbrel®, Cimzia®, Simponi®)

Anit .IL-17/ anti-IL-23 (z.B. Consentyx®, Taltz®, Kyntheum ®,Stelara®)

B-Zell-gerichtete Therapie (z.B. MabThera®, Benlysta®)

Zielgerichtete systemische Therapie (z.B. Apremilast®, Tofacitinib®, Baracitinib®)

Begleiterkrankungen: *

Keine relevanten und unkontrollierten Begleiterkrankungen

Krebserkrankungen (auch in der Vergangenheit)

Hepatitis

HIV

Tuberkulose

Nachricht / Anfrage *